Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e della Global Initiative for Asthma (GINA), nel mondo convivono con questa patologia circa 300 milioni di persone. In Europa i pazienti sono circa 30 milioni, mentre in Italia si stima che l’asma interessi quasi 3 milioni di individui, pari a circa il 5% della popolazione.

Approfondiamo l’argomento con il professor Roberto Prota, pneumologo presso la Clinica Sedes Sapientae e coordinatore della Rete clinico-assistenziale Pneumologica del Piemonte.

Che cos’è l’asma?

L’asma è una patologia respiratoria cronica caratterizzata da un’infiammazione persistente delle vie aeree. In pratica i bronchi si trovano in uno stato costante di “ipersensibilità”: reagiscono in modo esagerato a stimoli che, nella maggior parte delle persone, non causerebbero alcun fastidio. Allergeni, infezioni respiratorie, aria fredda, sforzo fisico, fumo, smog o sostanze irritanti possono innescare un restringimento delle vie aeree e, quindi, determinare una limitazione variabile del flusso espiratorio, rendendo più difficile il passaggio dell’aria.

Da qui derivano i sintomi tipici della malattia: tosse, senso di costrizione al torace, respiro sibilante e difficoltà respiratoria. Una caratteristica molto particolare dell’asma è però la variabilità. I sintomi possono cambiare intensità nel corso della giornata, comparire soprattutto di notte o al mattino presto, alternare periodi di benessere a fasi di peggioramento improvviso e manifestarsi in modo molto diverso da paziente a paziente.

È proprio questa varietà di manifestazioni a rendere l’asma una patologia complessa. Oggi sappiamo che non esiste un’unica forma di malattia, ma diversi profili clinici e biologici che possono evolvere in modo differente e richiedere strategie terapeutiche sempre più personalizzate.

Nella maggior parte dei casi, l’asma può essere controllata efficacemente con le terapie disponibili. Esiste però una quota di pazienti affetti da asma grave, una condizione che riguarda circa il 10% della popolazione asmatica. Pur essendo numericamente minoritaria, è la forma che comporta il maggiore impatto sul sistema sanitario, tra esami specialistici, monitoraggi continui e utilizzo delle più moderne terapie biologiche con anticorpi monoclonali.

Per questo, negli ultimi anni, sono stati sviluppati percorsi clinico-assistenziali dedicati (PSDTA) e reti specialistiche con Centri di riferimento per la gestione dei casi più complessi. L’obiettivo non è soltanto controllare i sintomi, ma accompagnare il paziente in un percorso di cura personalizzato, continuativo e multidisciplinare, capace di migliorare concretamente qualità di vita e controllo della malattia.

Come si arriva alla diagnosi?

La diagnosi dell’asma non si basa su un singolo esame, ma nasce dalla combinazione tra sintomi, storia clinica e test respiratori che consentono di valutare il comportamento delle vie aeree. La caratteristica principale della malattia, infatti, è la presenza di un’ostruzione bronchiale reversibile, cioè un restringimento dei bronchi che migliora in modo significativo secondo criteri funzionali ben precisi o può regredire del tutto.

L’esame di riferimento è la spirometria, un test semplice e non invasivo che misura quantità e velocità dell’aria respirata. Se emerge un’ostruzione delle vie respiratorie, si esegue un test di broncodilatazione: al paziente viene somministrato un farmaco broncodilatatore inalatorio e, dopo 15 minuti, l’esame viene ripetuto. Un miglioramento significativo dei parametri respiratori indica che l’ostruzione è reversibile, una delle caratteristiche più tipiche dell’asma.

Non sempre però la malattia si manifesta chiaramente agli esami standard. Ci sono pazienti che presentano sintomi molto suggestivi per l’asma ma hanno una spirometria normale. In questi casi si ricorre a test più approfonditi, come il test di provocazione bronchiale aspecifico (test alla Metacolina), che serve a valutare l’iperreattività bronchiale. In pratica il test si positivizza, a un determinato dosaggio, quanto i bronchi sono “sensibili e iper-reattivi”, tipico degli asmatici.

Esistono poi strumenti più semplici, utilizzabili anche a domicilio, come il Peak Flow Meter, un piccolo dispositivo che misura il picco di flusso espiratorio, mattina e sera, per 2 settimane. Oscillazioni significative del valore (maggiore del 10%) possono suggerire la presenza di una variabilità bronchiale tipica dell’asma.

Oggi, però, la diagnosi non si limita più soltanto a confermare la presenza della malattia. Una volta identificato il quadro asmatico, diventa fondamentale “fenotipizzare” il paziente, cioè capire quale tipo di asma si ha di fronte. Questo approccio permette di prevedere meglio l’evoluzione della malattia e soprattutto di scegliere la terapia più adatta.

La valutazione tiene conto di numerosi aspetti clinici e individuali, tra cui l’età di insorgenza dei sintomi, l’eventuale presenza di allergie, la frequenza delle riacutizzazioni e la risposta alle terapie. Vengono inoltre considerati fattori predisponenti o aggravanti, come l’obesità, l’esposizione a specifici trigger ambientali e la presenza di patologie associate. Tra queste assumono particolare rilievo il reflusso gastroesofageo, la poliposi nasale, la rinosinusite cronica e, in alcuni casi, fattori ormonali legati al ciclo mestruale. Anche l’esercizio fisico e l’assunzione di determinati farmaci – soprattutto acido acetilsalicilico e ACE-inibitori – possono favorire la comparsa o il peggioramento dei sintomi asmatici.

Esistono patologie che possono essere scambiate per asma?

In alcune situazioni, sintomi molto simili a quelli dell’asma possono essere espressione di malattie diverse e potenzialmente più complesse, che richiedono un inquadramento differente. Tra queste rientrano alcune condizioni infiammatorie e immunologiche, come le vasculiti sistemiche, ad esempio la granulomatosi eosinofilica con poliangioite, oppure la sindrome ipereosinofilica idiopatica. Anche alcune forme di aspergillosi broncopolmonare allergica possono presentarsi con sintomi molto simili all’asma, come tosse, respiro sibilante e difficoltà respiratoria.

Soprattutto nelle fasi iniziali, queste patologie possono “mimare” l’asma, presentandosi con caratteristiche cliniche sovrapponibili. In alcuni casi il paziente può essere seguito per anni come asmatico, mentre in realtà il processo patologico sottostante è diverso e richiede un trattamento specifico e più complesso. Per questo motivo, quando ci si trova di fronte a quadri non ben controllati o che non rispondono in modo adeguato alle terapie standard, è fondamentale rivalutare attentamente la diagnosi, soprattutto se compaiono segni clinici atipici o evolutivi.

Quanto pesano ambiente e cambiamenti climatici nell’aumento dell’asma?

Oggi sappiamo che l’ambiente ha un ruolo centrale nello sviluppo e nell’evoluzione dell’asma. La malattia deriva infatti dall’interazione tra l’individuo e numerosi fattori esterni che, nel tempo, possono favorire o amplificare l’infiammazione delle vie respiratorie.

Esiste certamente una predisposizione genetica e familiare: chi ha parenti allergici o asmatici può essere più vulnerabile. Ma la predisposizione da sola non basta. A incidere in modo sempre più importante sono soprattutto gli elementi ambientali, come inquinamento atmosferico, smog, polveri sottili, fumo di sigaretta, esposizioni professionali e allergeni presenti nell’aria.

Particolare attenzione viene oggi rivolta anche ai cambiamenti climatici. Le principali società scientifiche internazionali sottolineano come l’aumento delle temperature, l’alterazione delle stagioni e gli eventi climatici estremi stiano modificando la quantità e l’aggressività degli allergeni ambientali. Le stagioni polliniche, per esempio, tendono a essere più lunghe e intense, mentre l’inquinamento rende le vie respiratorie ancora più sensibili e vulnerabili.

È soprattutto nella popolazione più giovane che questo fenomeno sta diventando evidente. Negli ultimi anni, infatti, si osserva un aumento dell’incidenza dell’asma tra bambini e adolescenti, proprio in parallelo con il peggioramento della qualità dell’aria e con le trasformazioni ambientali in corso.

In sostanza, l’asma non dipende mai da un unico fattore isolato, ma da una combinazione di predisposizione biologica, ambiente e stimoli esterni che, insieme, possono favorire la comparsa e il peggioramento della malattia.

Come si cura oggi l’asma?

La terapia dell’asma si basa su un approccio progressivo e personalizzato, costruito sull’obiettivo principale di controllare l’infiammazione delle vie aeree e prevenire le riacutizzazioni. I farmaci cardine sono quelli inalatori, che combinano broncodilatatori e corticosteroidi: i primi aiutano ad aprire i bronchi, mentre i secondi agiscono sulla componente infiammatoria alla base della malattia.

Negli ultimi anni l’approccio terapeutico è cambiato in modo significativo. Si è infatti abbandonata la strategia del solo broncodilatatore “al bisogno”, perché questa non è in grado di controllare l’infiammazione bronchiale e il rischio relato di morte. Oggi, anche nelle forme lievi, si tende a garantire sempre una componente antinfiammatoria di base, proprio per ridurre il rischio di riacutizzazioni e di peggioramento nel tempo, nonché di minimizzare il rischio di mortalità. In quest’ottica si inizia sempre con un’associazione inalatoria che comprende un broncodilatatore e uno steroide, sia come farmaco di fondo che da utilizzare al bisogno.

Un altro elemento fondamentale è la flessibilità della terapia: il trattamento non è fisso, ma viene adattato in base all’andamento della malattia. Nei periodi di maggiore instabilità può essere intensificato (step up), mentre quando il controllo è buono può essere gradualmente ridotto (step down), sempre sotto supervisione medica.

La vera svolta degli ultimi anni, però, è rappresentata dai farmaci biologici, cioè gli anticorpi monoclonali. Si tratta di terapie innovative che agiscono in modo selettivo sui principali meccanismi responsabili dell’infiammazione asmatica, permettendo un approccio sempre più personalizzato. Questi farmaci intervengono su specifici bersagli molecolari: alcuni bloccano le IgE, tipiche delle forme allergiche, mentre altri agiscono su determinate interleuchine coinvolte nell’attivazione e nella sopravvivenza degli eosinofili, caratteristiche dell’asma eosinofilico. Più recentemente sono stati introdotti trattamenti diretti contro la Linfopoietina Timica Stromale (TSLP), una molecola chiave situata a monte dell’intera cascata infiammatoria.

L’introduzione dei biologici ha modificato profondamente la gestione dell’asma grave, consentendo una significativa riduzione delle riacutizzazioni, dei ricoveri ospedalieri e dell’utilizzo di corticosteroidi sistemici. Tutto ciò si traduce in un migliore controllo della malattia e in un netto miglioramento della qualità di vita dei pazienti.

Proprio per la loro complessità e specificità, le terapie biologiche vengono somministrate e monitorate all’interno di centri specialistici dedicati, dove il paziente viene seguito da équipe esperte e spesso multidisciplinari, in grado di garantire un percorso di cura altamente personalizzato.